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Rezeptformular

Sehr geehrte Kunden,

gerne können Sie uns Ihre Rezeptanfragen auch online stellen. Hierzu übertragen Sie das Ihnen ausgestellte Rezept 1 zu 1 in die dafür vorgesehene Maske. Bitte vergessen Sie nicht, auch die Daten Ihres behandelnden Arztes zu erfassen.

Wir werden die Verfügbarkeit für Sie überprüfen und uns dann unverzüglich mit Ihnen in Verbindung setzten. Hierzu benötigen wir von Ihnen noch folgende Kontaktdaten:

 


Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und erkläre mich damit einverstanden, dass die von mir im Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.
gebuehren freigebuehrenpflichtig

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